Você, médico, já se sentiu vulnerável em relação a processos e questionamentos sobre sua conduta? A chave para sua defesa pode estar em um documento que você utiliza diariamente: o prontuário médico. Preenchê-lo corretamente não é apenas uma formalidade, mas sim um escudo protetor em sua prática profissional.

A Importância Estratégica do Prontuário Médico

O prontuário médico é muito mais do que um simples registro de informações. Ele é um documento legal que comprova os cuidados prestados ao paciente, as decisões tomadas e as justificativas clínicas. Em casos de processos, o prontuário é uma das principais, senão a principal, ferramenta de defesa do médico.

O Que um Prontuário Médico Bem Preenchido Revela?

• Atenção aos Detalhes: Demonstra o cuidado e a diligência do médico no acompanhamento do paciente.
• Racionalidade Clínica: Justifica as escolhas terapêuticas e os procedimentos realizados.
• Comunicação Eficaz: Reflete a clareza e a precisão na comunicação com o paciente e outros profissionais de saúde.

Como Preencher o Prontuário Médico Corretamente

Um prontuário bem preenchido deve ser completo, legível, preciso, objetivo e cronológico. Mas o que isso significa na prática?

1. Identificação Completa do Paciente

Certifique-se de registrar todos os dados relevantes do paciente, como nome completo, data de nascimento, sexo, endereço, telefone, e-mail e número do documento de identidade. Inclua também o nome e contato do responsável, se o paciente for menor de idade ou incapaz.

2. Anamnese Detalhada

A anamnese é a entrevista inicial com o paciente. Registre todas as informações relevantes sobre sua história clínica, incluindo:

• Queixa principal
• História da doença atual
• Antecedentes pessoais e familiares
• Hábitos (alimentação, sono, atividade física, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas)
• Alergias
• Medicações em uso

3. Exame Físico Completo

Descreva detalhadamente os achados do exame físico, incluindo:

• Estado geral
• Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura)
• Exame da cabeça e pescoço
• Exame do tórax
• Exame do abdome
• Exame dos membros
• Exame neurológico

4. Exames Complementares

Registre todos os exames complementares solicitados e seus resultados, incluindo datas e horários. Anexe os laudos dos exames ao prontuário, se possível.

5. Diagnóstico

Registre o diagnóstico ou os diagnósticos do paciente de forma clara e precisa, utilizando a terminologia médica adequada.

6. Plano de Tratamento

Descreva detalhadamente o plano de tratamento proposto, incluindo:

• Medicações prescritas (nome, dose, via de administração, frequência, duração)
• Procedimentos realizados
• Orientações ao paciente
• Recomendações

Lembre-se de justificar as escolhas terapêuticas com base em evidências científicas e nas características individuais do paciente.

7. Evolução do Paciente

Registre a evolução do paciente em cada consulta, descrevendo:

• Sintomas apresentados
• Resultados dos exames
• Ajustes no plano de tratamento
• Intercorrências

É fundamental registrar todas as informações relevantes para o acompanhamento do paciente.

8. Consentimento Informado

Em casos de procedimentos invasivos ou de maior risco, obtenha o consentimento informado do paciente. Explique os riscos e benefícios do procedimento, as alternativas disponíveis e responda a todas as dúvidas do paciente. Registre no prontuário que o consentimento foi obtido.

9. Assinatura e Identificação do Médico

Assine e date todos os registros no prontuário, incluindo seu nome completo, número do CRM e carimbo. A identificação clara do médico responsável é fundamental para a validade legal do documento.

Erros Comuns no Preenchimento do Prontuário Médico (e Como Evitá-los)

• Rasuras: Evite rasuras. Se precisar corrigir algo, risque o erro com uma linha e escreva a correção acima, datando e assinando.
• Abreviações: Evite abreviações não padronizadas. Utilize apenas as abreviações reconhecidas pela literatura médica.
• Termos Imprecisos: Evite termos vagos ou imprecisos. Utilize termos técnicos e descritivos.
• Informações Faltantes: Preencha todas as informações relevantes. Não deixe lacunas no prontuário.
• Letra Ilegível: Escreva de forma legível. Se sua letra for difícil de entender, considere utilizar um prontuário eletrônico.

Está com dúvidas sobre como proceder? Entre em contato com a AM Advocacia Médica para uma consultoria especializada.

A Tecnologia como Aliada: Prontuários Eletrônicos

Os prontuários eletrônicos oferecem diversas vantagens em relação aos prontuários de papel, como:

• Facilidade de Acesso: Permitem o acesso rápido e fácil às informações do paciente.
• Organização: Facilitam a organização e o armazenamento dos dados.
• Segurança: Oferecem maior segurança contra perdas e extravios.
• Legibilidade: Eliminam o problema da letra ilegível.
• Integração: Podem ser integrados a outros sistemas de informação, como sistemas de agendamento e faturamento.

No entanto, é importante escolher um sistema de prontuário eletrônico que seja seguro, confiável e que atenda às suas necessidades específicas.

A Importância da Assessoria Jurídica Especializada

Em casos de processos, contar com a assessoria jurídica de um advogado especializado em direito médico é fundamental. O advogado poderá analisar o prontuário, identificar eventuais falhas e preparar a defesa do médico.

A AM Advocacia Médica é especialista na defesa de médicos em processos no CRM e ações de pacientes. Entre em contato e proteja sua carreira.

FAQ - Perguntas Frequentes

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O que fazer se eu cometer um erro no prontuário?

Se você cometer um erro no prontuário, risque o erro com uma linha, escreva a correção acima, date e assine. Nunca utilize corretivo ou tente apagar o erro.

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Por quanto tempo devo guardar os prontuários dos meus pacientes?

De acordo com a legislação brasileira, os prontuários devem ser guardados por, no mínimo, 20 anos após o último contato com o paciente. No entanto, é recomendável guardá-los por tempo indeterminado, pois podem ser necessários em casos de processos judiciais.

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Posso fornecer uma cópia do prontuário para o paciente?

Sim, o paciente tem direito de acesso ao seu prontuário. Forneça uma cópia do prontuário ao paciente sempre que solicitado, mediante a assinatura de um termo de recebimento.

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O que fazer se o paciente se recusar a assinar o consentimento informado?

Se o paciente se recusar a assinar o consentimento informado, registre a recusa no prontuário e justifique a decisão de realizar ou não o procedimento. Em casos de urgência, em que o paciente não possa manifestar sua vontade, realize o procedimento necessário para salvar sua vida, registrando a situação no prontuário.

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O prontuário eletrônico é mais seguro que o prontuário de papel?

O prontuário eletrônico pode ser mais seguro que o prontuário de papel, desde que sejam implementadas medidas de segurança adequadas, como criptografia, senhas de acesso e backups regulares. É importante escolher um sistema de prontuário eletrônico que seja certificado e que cumpra as normas de segurança da informação.

Conclusão

O prontuário médico é uma ferramenta essencial para a prática médica segura e responsável. Preenchê-lo corretamente é uma demonstração de profissionalismo e um escudo protetor em casos de processos. Invista tempo e atenção no preenchimento do prontuário, e conte com a assessoria jurídica especializada da AM Advocacia Médica para proteger sua carreira e garantir a segurança de seus pacientes. Não hesite em nos contatar para obter suporte especializado.

Publicado em: 22/10/2025